La TEC paso por paso: video explicativo

 Esta es una dramatización que permite acceder al conocimiento concreto sobre cómo se realiza una sesión de Terapia Electroconvulsivante (TEC), mal llamada Electroshock, en la actualidad.

Sol Negro: un psicopata en la familia

POR HUGO MARIETÁN

INTRODUCCIÓN

La familia básicamente es un sistema. Y todo sistema que permanece es porque de alguna manera beneficia a sus miembros.

Por suerte, la mayoría de los psicópatas demuestra su psicopatía por fuera de la familia. A tal punto que muchas veces la familia ni se entera de las actividades psicopáticas del individuo. Tienen familia pero no descargan la psicopatía en ella. Un porcentaje escaso lo hace dentro de la familia.

Hace poco consultó una señora que estuvo casada 25 años y hacía 2 años que estaba separada. Quería saber que pasó con ella que en 27 años no se enteró que estaba con un psicópata. Lo descubrió por azar. En un momento revisó algunas cosas de la casa que compartió con este hombre y encontró una caja llena de fotografías de mujeres adolescentes en actitudes eróticas con él.

Él siempre andaba con una cámara foto-gráfica, pero ella tomó esto como un hobby inocente. De vez en cuando él salía a cazar con unos amigos. Investigó a estos amigos y se dio cuenta que todos participan de la misma perversa afición. Dice que con ella un par de veces él intentó tomar fotografías en posturas especiales, y por eso las reconoció cuando vio las fotos, eran las mismas posturas. Se preguntaba cómo no pudo detectar la psicopatía. Fuera de esto, era hombre trabajador, buen padre, etcétera.

EL EFECTO "SOL NEGRO"

Yo llamé a la acción del psicópata en la familia el efecto 'Sol negro', porque hace que todo el sistema familiar gire alrededor de él, como si fueran planetas alrededor de un Sol. A diferencia del Sol que da luz, da energía, da vida y permite el desarrollo de los individuos, el psicópata, toma la energía de todos, opaca a la gente, impide el desarrollo de los miembros de la familia, ejerce un poder intenso. Son como 'vampiros energéticos', desvitalizan.

Hace unos meses vino a consultar una mujer que se dedica a la creación de guiones teatrales. Hasta un mes antes estaba casada y era parte de un circuito psicopático en el que estuvo durante cuatro años. Esta guionista parecía anémica, en el sentido médico del término. Por la falta de fuerza física y el atolladero mental en que se encontraba, parecía totalmente chupada energéticamente.

Me dijo que perdió todos sus amigos, (los psicópatas, en su afán de poder, separan de todas las personas que son significativas, los va sacando para concentrar el poder sobre él), y se quedó sin relaciones de tipo sociales, sin contactos. Contó que su ex marido hasta le sacó su parte creativa, la opacó. Toda su energía estaba puesta en el modo de poder satisfacerlo, tarea bastante imposible, siempre había un pero, siempre faltaba algo

EL EMERGENTE

Cuando en un sistema familiar hay un psicópata, ¿qué es lo que primero aparece en nuestro consultorio? Aparece el emergente, aquel que es signado como "enfermo".

Una vez llegó a la consulta una chica, acompañada por su madre y su padre, tenía todas las características de un síndrome esquizofreniforme. Tenía alucinaciones auditivas, visuales, percepciones delirantes, ideación de ser perseguida, premoniciones. Con esto, es fácil dejarse llevar y colocar el rótulo de esquizofrenia. Por suerte con la práctica se aprende que en la esquizofrenia hay que esperar para hacer el diagnóstico.

Más adelante me entero que el hermano de esta joven de 28 años estaba internado en una granja de recuperación de adictos graves. Una segunda hermana se casó muy joven: se marginó del sistema. El padre era una persona muy ansiosa, irradiaba tensión.

En contraste con todo esto, la madre soportaba estoicamente la carga de esta familia tan pesada y de difícil convivencia. Una madre abnegada que llevaba su cruz.

LAS TRES INSTANCIAS

Por lo general en las familias donde hay un psicópata en primera instancia se ve el emergente, en segunda se ve que hay otros miembros de la familia que están con problemas psicológicos o psicopatológicos, y recién en tercera instancia, con mucha investigación y la mentalidad abierta, se ve al psicópata, se ve al Sol negro.

Así, he concluido que cuando en una familia hay varios miembros con descompensaciones psicopatológicas hay que buscar al psicópata, en algún lado está.

En este caso la psicópata era esta madre, que además padecía una ludopatía grave. Tenía acciones francas de cosificación; por ejemplo su madre, una anciana de pocos recursos, vivía de una pensión. Ella tenía el poder para cobrar esa pensión y sacaba el dinero y lo jugaba. Pedía préstamos a la empresa en la que trabajaba el marido, a cuenta; bueno, hacía toda una serie de cosas que no vienen al caso ahora que la tipificaban como psicópata. Sin embargo, si uno la toma en una primera instancia, parecía una madre sufrida y victimizada.

LOS RASGOS NEURÓTICOS DEL PSICÓPATA

Algunas veces el psicópata presenta rasgos neuróticos. Esta es una observación que yo investigo desde hace tiempo, la presencia de rasgos neuróticos en los psicópatas. Esto es importante de destacar porque nuestra formación nos lleva a canalizar los diagnósticos a través de las psicosis o de las neurosis, y cuando observamos rasgos neuróticos vamos

por una vía muy directa a pensar el cuadro como neurosis, dejando de lado otras posibilidades, y ahí nos perdemos.

LO EMOCIONAL IMPIDE EL ANÁLISIS

El otro error que podemos cometer al momento de detectar a un psicópata es dejarnos invadir por lo emocional o lo ético ante las acciones psicopáticas. Lo afectivo anula el posterior seguimiento intelectual del caso; nos quedamos con el impacto y paramos de razonar.

LA ACCIÓN INVISIBLE DE LA PSICOPATÍA

Sabemos que hay otros soles oscuros, que si hay un depresivo, uno o más miembros de la familia giran alrededor de él, sabemos que se da en otros estados también, como en la psicosis. Un neurótico grave también puede hacer girar a la familia alrededor de él, pero en todos los casos la familia puede detectar la enfermedad, es un depresivo, es un neurótico. La psicopatía no se nota, la psicopatía permanece invisible y solo nosotros la captamos a través de los efectos que producen en la familia.

LA ATMÓSFERA PSICOPÁTICA

Después tienen que pensar en lo siguiente, los miembros de esas familias, sobre todo los chicos de estas familias, están en esa atmósfera, han crecido en esa atmósfera psicopática, entonces para ellos es indis-tinguible qué es un psicópata y qué no es un psicópata, qué es lo que está bien y qué es lo que está mal, ellos han crecido así. En la adolescencia los chicos se abren más a la comunidad e intentan afirmar su personalidad, y encuentran en la psicopatía un escollo.

LAS REACCIONES DE LA PSICOPATÍA

Entonces pueden reaccionar de distintas maneras:

a) ignorar el tema, negarlo

b) someterse

c) rebelarse: la rebeldía es faltar a la obediencia, es ser indócil, oponerse con tenacidad, pero dentro del sistema; desde el sistema se critica el sistema.

d) revolucionar: es atacar el sistema desde afuera o desde la marginalidad, clandes-tinamente.

e) radiarse: es alejarse del sistema, como hizo la chica mayor de este caso que conté, que a los 17 o 18 años se casó y se fue. Es girar a una órbita mucho más amplia

f) enfermar

LOS EFECTOS DE LA PSICOPATÍA

Si bien la psicopatía no es visible, en el sentido de no ser detectada como una depresión o una neurosis, se ve a través de los efectos.

Para algunos miembros hay algo que no cierra, que no está bien. Y a medida que van creciendo más se nota esto. En los niños suelen notarlo las maestras, los compañeros, hay algo en ese pequeño que no está funcionando bien, no se sabe qué es, pero se nota que está englobado en una situación que no es la normal.

EL NO DARSE CUENTA ACTIVO

La esposa del psicópata por supuesto es una complementaria. La complementaria tiene un modo de no darse cuenta especial. Las cosas anómalas acontecen y la familia o los amigos le dicen que lo que está viviendo es un desastre, todos se lo señalan, pero la complementaria no ve, hay un no darse cuenta activo, trabaja para no darse cuenta.

CUATRO PUNTOS PARA DESTACAR

Me gustaría insistir en cuatro puntos. Primero, que cuando ustedes sospechen una psicopatía, traten de controlar su sistema emocional, el psicópata puede suscitar repugnancia y reacciones afectivas negativas una vez conocida la acción psicopática: un incesto, una perversión, produce un choque emocional importante y así no se puede analizar nada. Tenemos que "enfriarnos" y estudiar el caso, para ayudar, si lo solicitan, a la gente que está alrededor del psicópata. Segundo, en aquellas familias que presenten varios miembros con alteraciones psicopatológicas, busquen al psicópata, es muy probable que lo encuentren. Tercero, no se dejen confundir por los rasgos neuróticos, el psicópata puede presentar rasgos neuróticos. Cuarto, el psicópata es un gran absorvedor de energía y ejerce un poder especial sobre la familia.

DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS DE UN CASO:

Carlitos, el mentiroso

Una mujer, por teléfono, pide una consulta. Dice que su cuñado es un mitómano y genera problemas en la familia. Su esposo (34 años), hermano del susodicho, la acompaña a la consulta. Ella tiene 30 años, Carlitos, el mitómano, 27.

Carlitos, el mentiroso, vive con sus padres. Terminó con dificultad el secundario. Realizó una carrera terciaria pero nunca ejerció. No trabaja ni tuvo empleo fijo, lo mantiene el padre. No manifiesta proyectos de futuro. Es muy inteligente y seductor.

Dicen que Carlitos tiene dos facetas, una dentro de casa, parca, y otra afuera donde es activo y seductor. Es bifronte.

El hermano, esposo de la consultante, recuerda que Carlitos siempre fue mentiroso. Esto de 'siempre' hay que tenerlo presente porque implica una continuidad, un rasgo incorporado a "la manera de ser". Una cosa es mentir en determinada situación, mentir siempre ya es una acción sistemática. Mentía con las notas del colegio, le mentía a los compañeros; miente constantemente ahora. Cuando es confrontado con la verdad, con las pruebas que demuestran que las cosas no son como él dice, mira fríamente y dice "no es así". O sea, más allá de las evidencias, sigue sosteniendo que no es así. Estas personas suelen hacer esto, defender hasta último momento el tema de la mentira, aún con las pruebas en la mano. Demasiado presionado por la evidencia puede decir "me equivoqué" con la misma frialdad. En este tema de la mentira hay una actitud especial, no es una mentira común.

Dicen, "en realidad venimos acá porque nos preocupa algo, que es más serio que mentir, Carlitos empezó a robar". A sacar cosas de la casa, de valor económico y afectivo, y lo vende por dos pesos en la calle.

Cuentan la siguiente anécdota: le dicen a Carlitos que saben que está sacando cosas de la casa, le preguntan a quién se las vende porque son cosas que les interesa conservar y quieren recuperarlas. Carlitos niega hasta más no poder y al final lo dice, vende a un reducidor, a una persona que compra objetos robados. Van al negocio del reducidor y le dicen que quieren determinadas cosas y el reducidor, para sorpresa de los dos, le dice "Ah... esto lo trajo Carlitos!". Y comienza a hablar de Carlitos con cariño, pregunta por qué le están haciendo eso, dice que Carlitos habrá tenido alguna necesidad; habla tan bien de él que quedan impactados ¿Cómo puede ser que un truhán hable así de Carlitos?

Incluso llegó a darles consejos sobre cómo hacer para que Carlitos no se sienta mal al ver las cosas devuelta (a esto llega la seducción de este muchacho).

Cuando vuelven con las cosas le muestran que robó más que lo que había confesado, Carlitos niega, el mismo mecanismo, están las cosas ahí y lo niega hasta que al final sin problema dice "bueno, si". Sin remordimientos, sin gestos, sin disculpas

Haciendo memoria, el hermano recuerda que Carlitos robaba desde chico, les robaba a los compañeritos de colegio, robaba los vueltos.

El hermano y el padre de Carlitos son profesionales. Lo instan a trabajar y aparte le consiguen todo, hacen las conexiones de trabajo, pautan las entrevistas. Carlitos va pero o hace un desempeño horrible en las entre-vistas con lo cual no lo toman, o bien lo toman y a los 2 ó 3 días lo despiden, o no va pero dice que va.

Carlitos trabajó unos meses en un empren-dimiento que realizó un amigo de él, hacían turnos rotativos, un día atendía él y otro el amigo, hasta que de pronto se quedó sin trabajo y sin amigo. Es fácil concluir lo que pasó.

Parasitismo. Inteligencia. Actitud bifronte. Seducción. Mentira. Manipulación. Ausencia de proyecto futuro. Cosificación. Uso particular de la libertad. Robo. Falta de empatía. Sin remordimientos por las acciones atípicas. Vamos sumando.

Luego dice el hermano "en realidad tenemos dos problemas, porque esto está afectando mucho a mis padres". La madre tiene 63 años, el padre 65. Les preocupa porque desde hace unos años ellos están opacados, girando alrededor de todo lo que sucede con Carlitos. Es el concepto de Sol negro, hace girar a las personas alrededor de él y les quita energía.

Los padres de Carlitos eran personas dinámicas, activas, tenían amigos, frecuentes reuniones, algunos fines de semana iban a Claromecó donde tenían una casa. Hace algunos años que eso ya no es parte de su vida, están ahí, girando alrededor de Carlos. Y como los padres, esta pareja también, ellos hacen una consulta por Carlitos, están preocupados por Carlitos, porque no trabaja, porque no tiene proyectos, porque no saben que va a ser de él cuando sus padres ya no estén. Todo gira en torno de Carlitos.

Carlitos es un Sol negro que hace girar a todos a su alrededor y les va quitando vitalidad. Esta pareja ve como ha cambiado la calidad de vida de los padres, como se han aislado. Esta es otra acción de estas personas, aíslan para manejar mejor la situación. Ellos ven cómo fue disminuyendo todo lo relacionado con la distracción y el placer, cómo se va opacando la vida, por eso decimos, usando otra metáfora, que estas personas son vampiros energéticos, desvitalizan.

Presionado por la familia Carlitos consulta a una psicóloga. Suelen acceder a consultas. Duró tres meses. Al principio iba una vez y otra faltaba (se quedaba con el dinero de la consulta, ¡por eso también le convenía consultar!). Al mes la familia llama a la psicóloga para una entrevista para ver cómo estaba. Pero la psicóloga responde que dado que Carlitos tiene más de 21 años no accede a ningún tipo de consulta con un familiar. Descubren las maniobras de Carlitos en relación al dinero y las faltas a sesión y cambian de psicóloga. Al cabo de un tiempo piden entrevista y se encuentran con que la nueva psicóloga estaba fascinada con Carlitos. Es así. Estos tipos son muy seductores y trabajan a niveles que no están relacionados con la lógica.

Los familiares llegan a la conclusión que esa vía no daba resultados con Carlitos.

Carlitos no se angustia. Sus familiares lo ven como a una persona que no siente culpa y es muy fría.

Carlitos no se droga. No consume alcohol. No fuma.

El hermano vive en el Conurbano y Carlitos en Capital. Una vez pide al portero de su edificio que llame a su hermano y le avise que está por matarse, tenía un cuchillo en la mano, le pide que le diga que se va a cortar las venas. El portero lo llama. La cuñada y el hermano dejan todo lo que están haciendo y parten raudos a Capital, hay que salvar a Carlitos. Cuando llegan sólo se había hecho unas escaras con el cuchillo. Falsa alarma.

Carlitos tuvo una pareja. En un momento el padre, libera un departamento para que Carlitos se vaya a vivir en él. Ahí Carlitos forma una pareja. La cuñada comenta que las relaciones de Carlitos son temporarias y que depende de la actitud de la mujer, la mujer es la que va a buscarlo y hace todo el trabajo, Carlitos se deja. Vivió con una chica que fue la que mantuvo activamente la pareja, hasta que se cansó y se fue.

¿Qué hace Carlitos con el producto de sus robos? No tiene necesidades económicas. Aparece con una remera nueva, invita a cenar a sus amigos o familiares, gasta el dinero en banalidades.

Esta pareja que consulta está preocupada: Carlitos roba. Los padres están muy mal ¿Qué va a pasar con Carlitos cuando los padres mueran?

CÓMO COORDINAR UN CASO ASÍ

Una vez descartados los diagnósticos de psicosis y neurosis, y establecida la corres-pondencia entre los rasgos descriptos por los familiares y el Descriptor de Psicopatía, podemos presumir la psicopatía.

Puesto en esa posición se diagrama un esquema de asesoramiento para la familia:

1) Asesoramiento a la pareja consultante: dado que ellos presentaron el problema, son los que reciben la primera información acerca de qué es un psicópata. Es decir el planteo inicial es docente. No es tarea fácil ya que el tema no es conocido y resulta de difícil comprensión. Les sería más digerible pensarlo como un enfermo al estilo de un neurótico o un psicótico. Pero la psicopatía es otra cosa: no es una enfermedad sino una manera de ser, una variante de tipo humano. En este caso que Carlitos pase a ser Carlos, alguien que conoce la diferencia entre lo bueno y lo malo y puede dirigir sus acciones y comprender sus actos. Que deje de ser Carlitos en enfermito, para ubicarlo en su justo rol: Carlos, el psicópata.

2) Intentar que los padres realicen una consulta. Aquí la docencia es aún más dificultosa. Por lo general los padres, por catatimia, tienden a minimizar los problemas de sus hijos. Y si existen a buscar en qué fallaron ellos para que el hijo sea así; se culpan. También suelen luchar denodadamente para revertir la situación, es decir para que se produzca un cambio en el hijo. Algunos padres toman el señalamiento del problema como una agresión o una incapacidad del terapeuta y suelen cambiar de profesional hasta encontrar alguien que les diga lo que quieren escuchar: que existe un pronóstico benigno para su hijo. Es decir, les cuesta poner distancia psicológica para ver con mayor frialdad el problema.

Otros, rendidos ante la evidencia, consultan ellos, lo que hace más liviano el asesoramiento. En este caso, que el hijo tiene 27 años, la serie de repeticiones de los rasgos, la frustración y el agotamiento, pueden facilitar el accionar del terapeuta.

3) Una vez que están informados acerca de qué es un psicópata yo suelo trabajar acentuando la imposibilidad del cambio. En un principio esto puede parecer pesimista o directamente nihilista, incluso anti terapéutico. Pero la experiencia me ha demostrado que los familiares suelen desgastarse en pos de la posibilidad del cambio, deambulan de consul-torio en consultorio, de frustración en frustración y lo único que consiguen es desgastarse en la ilusión y darle más firmeza al sistema psicopático. En consecuencia suelo explicarles con detalle el concepto: "una manera de ser". Que son así. Que no van a cambiar. Que hay que aceptarlos con esas diferencias. Para lograr esto suelo usar el mismo material informativo que ellos me proporcionan y marcarles cómo se repiten los rasgos, las actitudes, las experiencias desde los indicios en la infancia, la acentuación en la adolescencia y la plenitud de las mani-festaciones en la adultez. El hacerles recordar facilita mayor información y se van conven-ciendo; contar la historia del hijo, esta vez con la referencia de los rasgos. En este caso que comentamos el rasgo mentira es de fácil seguimiento, la acción robo también: "siempre mintió, siempre robó", dice el hermano. El rasgo parasitismo es muy demostrable y así se procede con los demás.

La aceptación del "no cambio", una vez superada la decepción, produce el siguiente efecto: no se pierden energías sobre ese tema y se orientan los esfuerzos en redimensionar el problema y los roles de los miembros frente

a la psicopatía. La actitud de los miembros del sistema ante el psicópata cambia.

4) Trabajar sobre la culpa de los padres. Como dijimos esto es un escollo ya que los padres se sienten responsables de la formación de su hijo. Y esto puede ser válido para algunas patologías, pero para la psicopatía no existe un fundamento de peso que lo sostenga. No está demostrado que una psicopatía pueda ser adquirida o debida a errores en la crianza de los hijos o derivada de conflictos en la infancia. Pero la mochila de la culpa hace que los padres apañen las acciones psicopáticas de sus hijos. Y los psicópatas aprovechan muy bien esta debilidad para manipularlos y exacerbar el sentimiento de culpa para conseguir sus objetivos.

5) Recién después de esto se puede pasar a trabajar sobre la distancia psicológica frente al psicópata. Esto consiste en ver al psicópata como distinto y evita el paso psicológico de la empatía es decir el razonamiento: "yo en lugar de él haría…". Esto que puede dar resultado ante un igual, fracasa estrepi-tosamente ante el psicópata. El psicópata piensa, siente y hace de otra manera. Y una mente normal nunca puede llegar a com-prender cómo funciona ese cerebro. El intento de comprender puede ser otro camino falaz en que se embarquen los familiares. Aquí se debe ser tajante: no se puede comprender la mente de un psicópata. Los expertos apenas si pueden llegar a entender algo.

La distancia psicológica, entonces, es poder diferenciarse del psicópata y comenzar a ver sus acciones y los efectos de esas acciones sobre sí mismo y sobre el resto de los miembros de la familia. Es decir comenzar a preservarse frente al psicópata.

Hay que aclarar que estas modificaciones deben ser realizadas paulatinamente a fin de evitar las reacciones agresivas y descom-pensatorias del psicópata que pueden ser, en ocasiones, de gravedad.

6) La distancia física, el alejamiento del área de acción del psicópata es lo ideal, es lo que enuncie en 1998 como Contacto Cero, ningún tipo de comunicación, de relación, de avistamiento. Esto puede lograrse en casos de complementarias agotadas, hermanos, hijos adultos y, raramente, en padres

Es difícil, a veces imposible, que los padres puedan mantener lejos a su hijo psicópata. Sólo en caso de marcados asociales puede lograrse esto. Pero en los casos de parasitismo la relación con los "huéspedes" puede ser muy prolongada y solamente podemos darnos por satisfechos si conseguimos la distancia psicológica, el entendimiento del problema. Es importante que todos los miembros de la familia estén al tanto del problema y reciban la educación adecuada: los rasgos de seducción, coerción y manipulación suelen ser muy acentuados y es necesario apoyarse unos a otros.

7) El traslado del problema: si una familia se saca un psicópata de encima lo recibe otro grupo social. En el caso del parasitismo deja de parasitar a la familia, pero pasa a parasitar a otra persona o grupo, hay un desplazamiento de parasitismo. El psicópata no cambia. Por eso cuando esta pareja preguntaba qué iba a pasar con Carlitos cuando se mueran los padres la respuesta es fácil: va a parasitar a otros y, seguramente ellos (esta pareja)

estaban en la mira del psicópata. Tema que seguramente esta pareja sospechaba y habrá motivado, también, la consulta.

Entonces la "solución" a la problemática de esta familia consiste en un "traslado": puede zafar ella del psicópata, pero el psicópata ejercerá la psicopatía en otro nicho social.

8) La actitud del terapeuta en este proceso: tenemos que acompañar el proceso, no estar delante del proceso. Si bien se puede tener claro qué se debe hacer, qué debe hacer la persona, qué debe hacer la pareja, qué debe hacer la familia, no se puede avanzar por delante de la familia. Se debe acompañar, coordinar el proceso, no dirigirlo. Estar un tramo adelante, pero no demasiado. Es la familia la que debe ir asimilando las modi-ficaciones, absorbiendo los cambios, madurando la problemática. Esto hará que los resultados sean duraderos y no meros seguimientos de órdenes.

9) Avanzar paso a paso. Por ejemplo: antes de tocar el tema de la distancia es necesario que las personas estén convencidas de lo que van a hacer, que no tengan ideas difusas ni vagas, que tengan claro de qué se trata la cosa.

10) Estar preparados para los altibajos. El resultado de nuestro trabajo de asesoramiento familiar no es parejo. Suelen haber marchas y contra marchas. Avances y retrocesos. Recuerden que el psicópata es un hábil manipulador, que capta las necesidades del otro, que seduce, que ejerce un poder irracional. No desalentarse ante los resultados magros o los retrocesos. Mientras la familia solicite el asesoramiento, allí estaremos.

11) ¿Debemos entrevistarnos con el psicópata? No es necesario. Sé que esta respuesta provocará más de un escozor, de una polémica. Pero después de tener a tantos mentirosos, manipuladores, seductores,

amenazadores del otro lado del escritorio he llegado a esa conclusión.

Desde luego que los colegas tienen todo el derecho de no privarse de esas experiencias.

SOLES OSCUROS Y SOL NEGRO

Tener un enfermo mental en una familia es muy desgastante. La familia comienza a girar sobre el enfermo. No se ve nada, no hay herida, una lesión, algo concreto. Y el paciente tiene esa sintomatología, la angustia, ese extraño dolor y el familiar contempla. No entiende. Sabe que algo no está bien y que él muy poco puede hacer.

EN LA DEPRESIÓN

Cualquiera de ustedes que haya tenido en su familia un depresivo grave, no un melancólico, ni un pesimista, ni una persona con un amor no correspondido con la vida, ni un Melancoloide, sino un depresivo "mayor", sabrá cuanta energía nos lleva. Ver la angustia, la soledad de esa persona, ese encerrarse a oscuras, no tolerar ruidos, el llanto permanente, la queja , la ideación suicida. Tanto desgaste. Tanta impotencia. Llega un momento en que el familiar se agota tanto que, a veces, se alía a la ideación de suicidio como solución que tiene el paciente. Por eso ustedes, en algún momento de su práctica, se van a sorprender por insólitos descuidos que posibilitaron el suicidio del depresivo grave.

Recuerdo el caso de una familia muy adinerada, cuya madre era una depresiva grave crónica. Varias internaciones. Varios conatos de suicidio. En una de las interfases y con motivo de una fiesta religiosa, la albergan en la casa de uno de los hijos. Un dúplex en el noveno piso. Tenían práctica en cuidar que no esté en contacto con elementos peligrosos, cuchillos, hojas de afeitar, etcétera.

Las ventanas estaban enrejadas por la presencia de hijos pequeños del dueño de casa, lo que la hacía más segura para albergar a la paciente. Y la vigilancia permanente.

En un momento la paciente queda en el piso de arriba y ellas se reúnen en el piso de abajo para brindar. Fue poco tiempo. Pero el suficiente para que la paciente fuera al baño, abriera la claraboya y se arrojara al vacío. Un descuido inexplicable, no conciente, no deseado. Pero muchas veces el agotamiento hace trampas, y facilita lo no deseado.

He escuchado a familiares de depresivos llorar por la culpa que sentían de pensar que la muerte era la solución. Sentían que la vida de ellos también le pertenecía a la depresión, que también ellos habían perdido gran parte de su calidad de vida, y que nada se podía hacer para aliviar la crueldad de la angustia depresiva.

Ellos también giraban alrededor del depresivo, no todos. Siempre era uno, más raramente dos, el que se pega al sistema de la enfer-medad. Los otros, a su manera, acompañaban, o se radiaban del problema.

Sin embargo la depresión despierta la pena y el deseo de ayuda por parte del familiar. Luego, con el cansancio, viene la agresión. Pero el familiar tiene plena conciencia, pasado un tiempo de la fase, que está frente a un enfermo. Le puede hacer muchos reproches: falta de voluntad, no apreciar lo que tiene, etcétera, pero sabe que es un enfermo.

EN LAS NEUROSIS

En el caso de los neuróticos puede pasar algo similar, con otra forma, otra figura que se dibuja en las relaciones familiares. El neurótico es demandante, manipulador, agresivo a su manera, quejoso, caracúlico en ocasiones.

Y si es una neurosis grave, también la familia gira alrededor de ellos. En algún artículo escribí una experiencia: en plena noche tocan el timbre de mi casa y se me presenta un cuadro altamente dramático. Una familia acompaña a una chica de 18 años que yace

como desmayada aupada en brazos de su padre. La madre, el padre, los hermanos, el novio, un vecino. Recuerdo esas caras de angustia, de desasosiego y los rasgos desfallecientes de la joven. La escena era digna de un cuadro de Goya o Velásquez, de la música de Wagner. Toda la familia había dejado todo para socorrerla. Era una histeria. Pero era en esos momentos en que la histérica generaba estos síntomas tan convocantes, y la familia corría detrás de ellos. Son mani-puladores, pero hay sosiego, etapas de silencio sintomático, de latencia, en que cada uno puede hacer su vida. Después de mucho tiempo la familia encuentra molesto el accionar del neurótico y puede reaccionar agresivamente. Hay un dejo, en el neurótico, de cosa artificial que el familiar capta. El familiar hace su vida y paga su cuota por convivir con un neurótico.

Hay neuróticos muy graves y toda la familia está pendiente de ellos, giran a su alrededor, pero está presente el concepto de enfermedad.

EN LAS PSICOSIS

En los casos de psicosis, de la esquizofrenia por ejemplo, un familiar debe ceder su parte de vida para dedicarse a la misma. Nosotros desde la psiquiatría protestamos cuando observamos en los hospitales que muchos pacientes crónicos están "depositados" en los pabellones porque los familiares los han abandonado. Como psiquiatras protestamos: ¿cómo van a dejar una persona depositada en un hospital?

El director del Hospital Moyano, en un congreso reciente, reconocía que la mitad de las pacientes internadas se podían ir a sus casas. Y todos los que trabajamos en pabellones de crónicos sabemos que el ochenta por ciento o más, no deberían estar internados, que bien podrían estar en sus hogares o al menos en sistemas de hogares públicos menos estrictos que una internación psiquiátrica. Pero, desde el punto de vista de la familia, tener una persona con esquizofrenia, es hipotecar parte de su vida en aras de la enfermedad: no se lo puede dejar solo, la conducta es imprevisible. Y muchas veces el familiar se plantea la disyuntiva o él o yo, y apuestan por su calidad de vida y lo dejan depositado, que el Estado se haga cargo. El agotamiento que produce la persona esquizofrénica es intenso. Pero la enfermedad es patente, casi se palpa, no hay dudas que se está frente a una enfermedad grave.

EN LA PSICOPATÍA

En el caso de la psicopatía he observado que se cumple lo que me ha dicho una vez un familiar de un psicópata. Hace muchos años ya que he dejado de buscar las claves de esta profesión en libros de idioma inglés, francés o alemán para dedicarme a escuchar que me dice el paciente, qué me dicen los familiares. No qué me debe decir el paciente, de acuerdo a lo que leí o traduje, sino qué me dice, qué hace, qué me quiere decir este paciente.

Decía, entonces, que un día un padre de un psicópata me dijo: doctor, este muchacho me roba la vida. Observen qué profundo es ese sentimiento y cuánta verdad lleva.

Él se daba cuenta que lo absorbía tanto, que la conducta era tan anormal, tan demandante que el tenía que invertir su vida en el hijo.

Lo que no podía hacer era discriminar, como lo estoy haciendo yo que sintetizo tantos casos semejantes, que él estaba girando alrededor de un Sol negro.

Que él estaba corriendo como un bombero detrás de un piromaniaco que siempre estaba un paso adelante, que llevaba la iniciativa. Chocaba los autos (un clásico entre los marihuaneros), robos de poca monta, drogas, alcohol, manipulaciones, mentiras, falta de disciplina y constancia en los proyectos, cuando los tenía o se los imponían.

El padre siempre tratando de solucionar los problemas en que se metía el hijo, de ver cómo se podía solucionar el problema, ilusionándose con un cambio que nunca se producía. Apostando a que era una etapa alocada de la juventud de su hijo, que ya iba a "madurar".

"Doctor, este muchacho, me roba la vida".

Era un Sol negro.

1) Médico Psiquiatra, Docente de la Universidad de Buenos Aires

2) marietanweb@gmail.com; www.marietan.com

Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)

 El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno perteneciente al grupo de los desórdenes de ansiedad (como la agorafobia, la fobia social, etc). El descubrimiento de que algunos fármacos son eficaces en el tratamiento del TOC ha cambiado el punto de vista que se tenía de este problema neurológico. Hoy no sólo existen terapias eficaces sino que también hay una gran actividad investigadora sobre las causas que producen este problema neurologico y una búsqueda de nuevos tratamientos.


 Una persona con TOC se da cuenta de que tiene un problema. Normalmente, sus familiares y amigos también se dan cuenta. Los pacientes suelen sentirse culpables de su conducta anormal y sus familiares pueden enfadarse con ellos porque no son capaces de controlar sus compulsiones. Otras veces, en su deseo de ayudarles, pueden aparentar que los síntomas no existen, justificarlos o, incluso, colaborar en sus rituales (acción que se considera contraproducente).

 Los síntomas y la importancia que implica el TOC pueden presentarse a cualquier edad pudiendo producir una importante discapacidad: la OMS lo incluye entre las 20 primeras enfermedades discapacitantes con una prevalencia del 0,8% en los adultos y del 0,25% en niños y adolescentes, y entre las 5 enfermedades psiquiátricas más comunes.

DEFINICIÓN

 El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un síndrome psiquiátrico perteneciente al grupo de los desórdenes de ansiedad caracterizado por:


Obsesiones: son ideas, pensamientos, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes que son egodistónicos, es decir, que no son experimentados como producidos voluntariamente, sino más bien como pensamientos que invaden la conciencia y que son vividos como repugnantes o sin sentido. El enfermo realiza intentos para ignorarlos o suprimirlos, a veces sin conseguirlo.

Compulsiones: son conductas repetitivas y aparentemente finalistas, que se realizan según determinadas reglas de forma estereotipada. La conducta no es un fin en sí misma, sino que está diseñada para producir o evitar algún acontecimiento o situación futura, relacionados con la obsesión en cuestión, por lo que su realización reduce la ansiedad provocada por la última. Sin embargo, o bien la actividad no se halla conectada de forma realista con lo que se pretende impedir o provocar, o bien puede ser claramente excesiva. El acto se realiza con una sensación de compulsión subjetiva junto con un deseo de resistir a la compulsión, por lo menos inicialmente. Por lo general, el individuo reconoce la falta de sentido de la conducta (algo que no siempre ocurre en niños pequeños) y no obtiene placer en llevar a cabo esta actividad, aunque ésta disminuye la ansiedad provocada por su obsesión. En las personas que sufren este tipo de desorden, el pensamiento aparece dominado por una idea intrusiva o secuencia de ideas, que buscan apagar con comportamientos rituales, casi siempre muy caprichosos. Son plenamente conscientes de su trastorno, que es vivido como un malestar y puede estar asociado a un sentimiento de culpa o de vergüenza.

Las obsesiones y las compulsiones son una fuente significativa de malestar para el individuo o interfieren en su funcionamiento social.

No debe confundirse con los desórdenes fóbicos.

El trastorno obsesivo-compulsivo estadísticamente es igual de frecuente en varones que en mujeres.

TIPOS DE TOC:

Dentro del TOC se pueden diferenciar como más comunes:

Lavadores y limpiadores: son personas a las que carcomen obsesiones relacionadas con la contaminación a través de determinados objetos o situaciones.

Verificadores: son personas que inspeccionan de manera excesiva con el propósito de evitar que ocurra una determinada catástrofe.

Repetidores: son aquellos individuos que se empeñan en la ejecución de acciones repetitivas.

Ordenadores: son personas que exigen que las cosas que les rodean estén dispuestas de acuerdo con determinadas pautas rígidas, incluyendo distribuciones simétricas.

Acumuladores: coleccionan objetos insignificantes, de los que no pueden desprenderse.

Ritualizadores mentales: acostumbran a apelar a pensamientos o imágenes repetitivos, llamados compulsiones mentales, con el objeto de contrarrestar su ansiedad provocadora de ideas o imágenes, que constituyen las obsesiones.

Numerales: buscan sentido a los números que les rodean; sumándolos, restándolos, cambiándolos hasta que les da un número significativo para ellos.

Filosofales: Con tendencias algo inciertas. Viven en un proceso metafísico del que no pueden desprenderse. Incompatibles con los numerales.

Atormentados y obsesivos puros: experimentan pensamientos negativos reiterados, que resultan incontrolables y bastante perturbadores. No obstante, a diferencia de quienes sufren los demás tipos de TOC, no se entregan a comportamientos reiterativos de tipo físico, sino a procesos reiterativos únicamente mentales.

CAUSAS DE LOS SÍNTOMAS DEL TOC:

 Varias teorías sugieren una base biológica para el trastorno, y actualmente una serie de estudios está explorando esta posibilidad. La Tomografía de Emisión Transaxial de Positrón (TETP) y otras técnicas de representación del cerebro han sugerido que pueden existir algunas anormalidades en el lóbulo frontal y en los ganglios basales que influyen en los síntomas del TOC Meta-análisis recientes de los estudios de voxel-based morphometry que comparan personas con TOC y controles sanos han encontrado que las personas con TOC presentan un aumento bilateral del volumen de sustancia gris en los núcleos lenticulares, extendiéndose a los núcleos caudados, mientras que una disminución del volumen de materia gris en los giros frontal medial dorsal/cingulado anterior bilaterales. Esto contrasta con los hallazgos en personas con otros trastornos de ansiedad, que presentan una disminución (en vez de aumento) bilateral del volumen de sustancia gris en los núcleos lenticulares / caudados, mientras que también una disminución del volumen de materia gris en los giros frontal medial dorsal/cingulado anterior bilaterales.

 Otros estudios parecen indicar que pueden estar implicadas anormalidades en ciertos neurotransmisores (los mensajeros del cerebro). Uno es la serotonina, que se cree ayuda a regular la disposición de ánimo, la agresión y la impulsividad. También es el encargado de mandar la información de una neurona a otra, proceso que parece ser está "ralentizado" en las personas con TOC Las neuronas que responden a la serotonina se encuentran en todo el cerebro, pero especialmente en los lóbulos frontales y en los ganglios basales.

 La concentración cerebral de serotonina es mayor en los varones que en las mujeres. Esto hace que los psicofármacos (como un Inhibidor de la recaptación de serotonina, ISRS) actúen mejor en ellos.

 Últimos estudios revelan que, aunque el nivel de serotonina sea mayor en los varones, no es reflejado en el TOC ya que la incidencia de este trastorno no se ha analizado correctamente bajo las bases del IIS.

TRATAMIENTOS DEL TOC:

 Las investigaciones clínicas y los experimentos que se llevan a cabo han generado información que ha favorecido el uso de tratamientos tanto farmacológicos como cognitivo-conductuales que pueden beneficiar a la persona con TOC A un paciente le puede favorecer significativamente una terapia conductista (generalmente aquellos en los que predominan las compulsiones), mientras que otro puede beneficiarse de la farmacoterapia (normalmente recetada a pacientes en los que predomina un trastorno obsesivo incapacitante). Otros pueden usar tanto medicación como terapia conductista. También hay quien puede empezar con medicación para ganar control sobre sus síntomas y entonces continuar con terapia conductista. El tipo de terapia debe ser decidido por el psiquiatra o psicólogo clínico que diagnostique el trastorno, en cualquier caso.

PSICOFÁRMACOS:

 Diversas pruebas clínicas han demostrado que aquellos medicamentos que afectan la serotonina (neurotrasmisor) pueden reducir significativamente los síntomas del TOC. El primero de estos psicofármacos, específicamente aprobado para su uso en el tratamiento del TOC, fue el antidepresivo tricíclico clomipramina (Anafranil*).

 Los psicofármacos de segunda generación, que son los utilizados hoy en día, se llaman Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS). Algunos de ellos son fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Dumirox o Luvox) y paroxetina (Neurotrox o Seroxat). Otro que ha sido estudiado en pruebas clínicas controladas es sertralina (Zoloft o Besitrán). Estudios extensos han demostrado que estos medicamentos favorecen, al menos ligeramente, a casi el 80% de los pacientes. Y en más de la mitad de los casos, la medicación alivia los síntomas del TOC al disminuir la frecuencia e intensidad de las obsesiones y compulsiones. La mejoría por lo general lleva dos semanas o más.

 Si un paciente no responde bien a uno de estos medicamentos, o tiene efectos secundarios inaceptables, otro ISRS puede dar una respuesta mejor. Se están haciendo investigaciones sobre el uso de un ISRS como el medicamento principal y uno de otra variedad de medicamentos como un aumentador para pacientes que sólo son parcialmente sensibles a los ISRS. La medicación es útil en el control de los síntomas del TOC pero a menudo, si se deja el medicamento, sobreviene una recaída. De hecho, aun cuando los síntomas han disminuido, la mayoría de las personas necesitará medicarse indefinidamente, quizás con una dosis menor.

Psicoterapia conductual (Exposición con Prevención de Respuesta, EPR):

 Un método específico psicológico llamado Exposición y Prevención de Respuesta (EPR) es efectivo para muchas personas con TOC, especialmente en aquellas con rituales conductistas. Mediante este método el paciente se enfrenta, deliberada o voluntariamente, al objeto o idea temida, ya sea directamente o con la imaginación. Al mismo tiempo, el paciente es alentado a evitar sus rituales con apoyo y medios provistos por el terapeuta, y posiblemente por otros que el paciente reclute para asistirle.

 Por ejemplo, un paciente que se lava las manos compulsivamente puede ser alentado a tocar un objeto que cree está contaminado y luego la persona es instada a evitar lavarse durante varias horas hasta que la ansiedad provocada se haya reducido en gran parte (la ansiedad baja con el paso del tiempo, aunque el paciente crea lo contrario). El tratamiento se empieza por una compulsión que provoque poca ansiedad en el paciente, y una vez superada ésta, se pasa a la siguiente, y así paso por paso, guiado por la habilidad del paciente a tolerar ansiedad y controlar los rituales. A medida que progresa el tratamiento, la mayoría de los pacientes gradualmente sienten menos ansiedad causada por los pensamientos obsesivos y pueden resistir los impulsos compulsivos.

 Los estudios realizados y la práctica diaria demuestran que la EPR es una terapia muy exitosa para la mayoría de los pacientes que la completan. Para que el tratamiento sea exitoso, es importante que el terapeuta esté totalmente capacitado para dirigir este tipo específico de terapia. También es útil que el paciente esté muy motivado y tenga una actitud positiva y determinada.

 Los efectos positivos de la EPR perduran una vez que el tratamiento ha terminado. Un estudio realizado en 1996 indicó que de más de 300 pacientes con TOC que fueron tratados con EPR, un 76% todavía mostraba un aligeramiento significativo en el lapso comprendido entre los 3 meses y los 6 años posteriores al tratamiento (Foa y Kozak, 1996). Otro estudio encontró que el incorporar componentes de prevención de recaída en el programa de tratamiento, junto con sesiones de seguimiento después de terapia intensiva, contribuye al mantenimiento de la mejoría (Hiss, Foa y Kozak, 1994).

 La búsqueda continua de causas, junto con investigaciones acerca del tratamiento, promete producir aún más esperanzas para personas con T.O.C. y sus familias.

PSICOTERAPIA COGNITIVA:

 Las obsesiones son pensamientos, fantasías o impulsos intrusos que tienen que ver con estar en peligro o ser agresivo. Otras veces son sensaciones de que algo "malo" va a pasar o de que el malestar no se acabará nunca. En cualquier caso, cuando aparecen en la mente, el paciente trata de darles una explicación, de evitarlas o de anularlas siguiendo algún procedimiento que le calme (lo que llamamos compulsiones).

 La terapia cognitiva parte de la idea de que los pensamientos, fantasías o impulsos que invaden la mente no son el problema en sí mismo, ya que todo el mundo los experimenta en algún momento, sobre todo cuando está tenso por algún motivo. El problema aparece cuando el paciente valora como peligrosa la aparición de estos fenómenos en su mente y se siente responsable de lo que ocurra, momento en el que trata de hacer algo que le permita sentirse seguro y no responsable de lo que pase.

 Mediante experimentos que el terapeuta diseña para el paciente, se pone a prueba ideas destructivas sobre el poder de los pensamientos, la culpa, la búsqueda de seguridad absoluta, la tendencia al catastrofismo, el perfeccionismo, el autocastigo y la intolerancia al malestar. Esto permite que el paciente no reaccione con la angustia de antes, consiguiendo que las obsesiones y las compulsiones vayan desapareciendo progresivamente.

PSICOTERAPIA DE ORIENTACIÓN PSICOANALÍTICA:

 El abordaje psicoanalítico es una de las opciones que existen para tratar el TOC Para esta clase de terapia, el énfasis está puesto en indagar el origen de las ideas obsesivas y las repeticiones compulsivas por medio de las asociaciones propias del paciente, para luego interpretar los mecanismos psíquicos inconscientes que están involucrados en la formación de los síntomas, las ideas obesivas y las repeticiones compulsivas.

 Freud analizó un caso emblemático de un paciente que presentaba un cuadro que él llamó de "neurosis obsesiva", denominado El hombre de las ratas. En este caso se veía que sus compulsiones y obsesiones tenían elementos que se repetían a nivel inconsciente desde la homofonía de palabras o de situaciones relacionadas a la historia familiar del individuo. En el famoso caso de Freud publicado como A propósito de un caso de neurosis obsesiva se encuentra el análisis y la solución de una serie de síntomas obsesivos de carácter grave.

 En la época de su fundación, la posición del psicoanálisis frente a las patologías neuróticas en general y a la neurosis obsesiva en particular constituyó una innovación importante. La teoría freudiana instaló por primera vez el supuesto básico de la "causalidad psíquica" del conflicto inconsciente, en donde el sujeto, en este caso neurótico obsesivo, genera síntomas como satisfacciones sustitutivas a los deseos reprimidos. El Yo del neurótico queda avasallado por el conflicto inconsciente entre los mandatos y las reglamentaciones superyoicas y los deseos inconscientes provenientes del ello. De esta forma, las mociones de deseo inconsciente sólo pueden aflorar mediante formaciones de compromiso, que son las que se expresan en los síntomas obsesivos.

 El tratamiento psicoanalítico ha demostrado efectividad en casos de neurosis obsesivas.

PREVALENCIA:

 Estudios recientes han estimado una prevalencia global del 2,5% y una prevalencia anual del 0,5 al 2,1%. Sin embargo, la problemática metodológica existente en el sistema de valoración hace pensar en la posibilidad de que las verdaderas tasas de prevalencia sean muy inferiores. Los estudios en la población general realizados en niños y adolescentes han estimado una prevalencia global del 1 al 2,3% y una prevalencia anual del 0,7%. Las investigaciones muestran que la prevalencia del TOC es similar en muchas culturas del mundo.

Paroxetina

La paroxetina es un fármaco antidepresivo. Es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), con efecto ansiolitico. La compañía farmacéutica GlaxoSmithKline lo lanzó al mercado en 1992 y, desde entonces, es uno de los antidepresivos más prescritos del mercado debido a su eficacia en el tratamiento de la depresión. Tiene también otras indicaciones, como los ataques de pánico o determinadas fobias.

NOMBRE COMERCIAL

La paroxetina se comercializa bajo diversos nombres en distintos países:

• Aropax o Oxetine en Australia, Nueva Zelanda, Sudáfrica, Argentina, Uruguay, México y Brasil,
• Aroxat o Aroxat CR en Chile,
• Bectam en Chile,
• Benepax en Brasil,
• Cebrilin en Latinoamérica,
• Deroxat en Suiza y Francia,
• Loxamine como sustituto genérico de Aropax en Nueva Zelanda,
• Motivan, Seroxat y Paroxetina en España, Italia,
• Olane en Argentina,
• Optipar en Finlandia,
• Pamax en Chile,
• Paroxat en Alemania y Hungría,
• Paroxet en Uruguay,
• Psicoasten en Argentina,
• Paxera en Turquía,
• Paxil o Paxil CR en Costa Rica, Panamá,Estados Unidos, Canadá, México, Argentina, Brasil, Japón, Venezuela, Honduras, Perú y Ecuador
• Paradise CR en la India,
• Pexot, Paraxyle y Plasare en Paquistán,
• Pondera en Brasil,
• Posivyl en Chile,
• Remood en la República Checa, Eslovaquia,
• Rexetin en Polonia,
• Sereupin en Italia,
• Seretran en Chile,
• Seroxat en Austria, Bélgica, Arabia Saudí, Egipto, Estonia, Finlandia, Islandia, Suecia, Noruega, Grecia, Israel, Letonia, Países Bajos, Polonia, Portugal, Singapur, España, Turquía, el Reino Unido, Irlanda, China y Corea del Sur,
• Apo-oxpar, Ixicrol, Tamcere, Xerenex y Xetroran en México.
• Traviata en Chile y Bolivia.

INDICACIONES

Está indicado el uso de paroxetina en adultos con diversos tipos de depresión (incluyendo la depresión reactiva y grave) y/o trastornos de la ansiedad (trastorno obsesivo-compulsivo o TOC, agorafobia, estrés postraumático o TEPT, entre otros).

FARMACOCINÉTICA

La paroxetina es bien absorbida después de su administración oral y experimenta metabolismo de primer paso, a través de la circulación portal hacia el hígado, disminuyendo su biodisponibilidad pero ajustada en las dosificaciones comerciales.

 Su eliminación del organismo es variable, pero gene­ralmente oscila alrededor de 24 horas. Los niveles sistémicos estables se obtienen al cabo de 7-14 días del inicio del tratamiento.
 Los principales metabolitos de la paroxetina son productos polares y conjugados de la oxidación y la metilación, los cuales son eliminados fácilmente por la orina.

FARMACODINAMIA

 Es inhibidor selectivo y potente de la recaptación del neurotransmisor serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT) y se considera que su acción y eficacia antidepresiva en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno de pánico ­están relacionadas con la inhibición específica que produce la recaptación de dicho transmisor en las neuronas del cerebro.

 En vista de la ausencia relativa de los metabolitos oxidados y/o conjugados en la circulación sanguínea general debido a su rápida excreción renal y a la falta de actividad farmacológica, es sumamente improbable que contribuyan a los efectos terapéuticos.

EFECTOS SECUNDARIOS

 Según estudios epidemiológicos desde el año 2006, el uso de la paroxetina durante el primer trimestre del embarazo aumenta el riesgo teratogénico (malformaciones congénitas) en recién nacidos, particularmente las cardiovasculares (con la probabilidad de incidencia de 1/50), y en especial los defectos cardíacos (comunicaciones interventriculares e interauriculares), por lo cual es conveniente, antes de cortar abruptamente el tratamiento, consultar al médico quien deberá remitirse a la sección de "Dosis y vía de administración en la discontinuación" y "Precauciones generales en síntomas obser­vados al discontinuar el tratamiento en adultos" con paroxetina (tener en cuenta que normalmente un embarazo sin tratamiento con el fármaco en cuestión, pudiere ocurrir teratogenia cardíaca con probabilidad 1/100).

 De todas maneras, en experimentos con animales, no existe evidencia de efectos car­ci­nogéni­cos, mutagénicos ni teratogénicos. Con dosis altas, en ratas machos se ha observado un efecto sobre la fer­ti­lidad, pero los datos no son extrapolables a los hu­manos.
 Se ha notado un aumento en el número de comportamientos suicidas, en especial en jóvenes entre 18 y 24 años de edad que toman paroxetina. Un efecto secundario leve es la pérdida del deseo sexual.
 Algunos de los efectos adversos ­pueden disminuir en intensidad y frecuencia al continuar el tratamiento, y generalmente no conllevan a la suspensión de la terapia siendo los más comunes: aumentos en las concentraciones de colesterol, disminución del apetito, somnolencia, insomnio, agitación, mareo, temblores musculares, vista borrosa, bostezos, náuseas, estreñimiento, diarrea, boca seca, sudación, astenia y/o aumento del peso corporal.

DISCONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES

Comúnmente, al discontinuar la dosis de paroxetina, puede traer como consecuencias mareos, trastornos sensoriales, trastornos del sueño, ansiedad y/o cefaleas. Y muy raras veces, agitación, náuseas, temblores musculares, confusión, sudación y/o diarreas. En la mayoría de los pacientes, estos efectos son de intensidad leve a moderada, e inclusive autolimitates. ­Ningún grupo de pacientes en particular parece tener un mayor riesgo de experimentar estos síntomas descriptos. De todas formas, se recomienda que se discontinúe de manera gradual, disminuyendo paulatinamente la dosificación (decremento de la dosis de 10 mg/día a intervalos semanales).

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y CONTRAINDICACIONES

 Está contraindicado el uso de paroxetina en niños y adolescente menores de 18 años, y en aquellos adultos que reciben concomitantemente inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) por poner en riesgo la vida de los pacientes con dicho tratamiento.

 Ya que la paroxetina inhibe la enzima CYP2D6 del citocromo hepático P-450, puede traer como consecuencia la elevación de las concentraciones plasmáticas de los fármacos coadministrados que sean metabolizados por esta enzima, como ser algunos antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina y desipramina), neurolépticos fenotiazínicos (perfenazina y tioridazina), risperidona, algunos antiarrítmicos (propafenona y flecainida) y metoprolol.
 Como la formulación oral líquida del fármaco en cuestión depende del pH, aquellos pacientes que también estén bajo tratamiento antiulceroso con administración de químicos que alteren el pH gástrico como los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol, rabeprazol y lanzoprazol) o los antagonistas del receptor H2 de la histamina (ranitidina, cimetidina, famotidina, nizatidina y roxatidina), son capa­ces de afectar las concentraciones plasmáticas de la paroxetina. No ocurriendo lo mismo en la formulación de comprimidos.
 En pacien­tes con insuficiencia hepática o en aquellos con nefropatías (depuración de creatinina < 30 ml/minuto), se puede presentar aumento en las concentraciones plasmáticas del fármaco.

Hioscinamina

La hioscinamina es un alcaloide tropánico y el levo-isómero de la atropina. Es el metabolito secundario encontrado en ciertas plantas de la familia Solananceae, incluyendo la hierba loca (Hyoscyamus niger), Mandrake (Mandragora officinarum), Toloache (Datura ferox).


USOS
La hiosciamina es usada para el alivio sintomático de varios trastornos gastrointestinales, incluyendo espasmos, úlceras pépticas, el síndrome del intestino irritable, pancreatitis, cólicos y cistitis. También ha sido usado para aliviar ciertas cardiopatías, el control de ciertos síntomas de la enfermedad de Parkinson, así como el control de las secreciones respiratorias en los cuidados paliativos.

EFECTOS ADVERSOS
Algunos de los efectos secundarios incluyen resequedad en la boca y garganta, visión borrosa, agitación, mareos, arritmias, sofocos y desmayo.[2] Una sobredosis puede causar dolor de cabeza, vómitos y síntomas del sistema nervioso central como diarrea, desorientación, alucinaciones, euforia, expresiones afectivas inapropiadas, pérdida de la memoria a corto plazo y posible coma en casos extremos. La aparición de estos síntomas debe ser consultada con un profesional de la salud especializado.

FARMACOLOGÍA
La hiosciamina es un anticolinérgico, específicamente del tipo antimuscarínico, pues bloquea la acción del neurotransmisor acetilcolina a nivel de los receptores muscarínicos. Por ello, sus acciones se oponen a la de la acetilcolina, en las terminaciones del sistema nervioso parasimpático del músculo liso, glándulas secretoras y en el SNC. Sus acciones aumentan el gasto cardíaco, disminuye la secreción de las glándulas y antagoniza a la serotonina. A dosis terapéuticas, la hiosciamina tiene el 98% del poder anticolinérgico de la atropina y de la otra droga derivada de la belladona, la escopolamina y el 92% de la potencia antimuscarínica de la atropina.

Nombre (IUPAC) sistemático


(8-metil-8-azabiciclo[3.2.1]oct-3-il) 3-hidroxi-2-fenil-propanoato

Identificadores

Número CAS 101-31-5
Código ATC A03BA03
PubChem 3661
DrugBank APRD00607

Datos químicos

Fórmula C17H23NO3
Peso mol. 289.375 g/mol

Farmacocinética

Unión proteica 50% in vitro
Metabolismo Hepática
Vida media 3-5 horas
Excreción Orina

Consideraciones terapéuticas

Vías de adm. Oral, inyección

Aripiprazol

 Aripiprazol, (producido por Otsuka Pharmaceutical Co. y comercializado como Abilify por Bristol Myers Squibb) fue aprobado por la FDA el 15 de noviembre de 2002 para el tratamiento de la esquizofrenia, el sexto antipsicótico atípico que consiguió este estatus. Recientemente también recibió la aprobación de la FDA para el tratamiento de la fase maníaca aguda y episodios mixtos asociados con el trastorno bipolar, así como el tratamiento de la depresión clínica. El aripiprazol fue desarrollado por Otsuka en Japón; en Estados Unidos Otsuka América comercializa el fármaco junto con Bristol Myers Squibb.


FARMACOLOGÍA
 El mecanismo de acción de aripiprazol es diferente de los de otros antipsicóticos atípicos (p.ej. clozapina, olanzapina, quetiapina, ziprasidona y risperidona). El aripiprazol parece ejercer sus efectos antipsicóticos en principio por agonismo parcial del receptor D2, del que se ha visto que modula la actividad dopaminérgica en áreas donde la actividad de la dopamina se puede incrementar o disminuir, como las áreas mesolímbica y mesocortical del cerebro esquizofrénico, respectivamente. Además de su acción agonista parcial del receptor D2, el aripiprazol también es un agonista parcial del receptor 5-HT1A y como otros antipsicóticos atípicos muestra un perfil antagonista del receptor 5-HT2A. El aripiprazol tiene una moderada afinidad por los receptores alfa-adrenérgicos de las histaminas y ninguna afinidad apreciable por los receptores colinérgicos muscarínicos.

FARMACOCINÉTICA
 Aripriprazol presenta una cinética lineal y tiene una semivida de eliminación de aproximadamente 75 horas. La concentración en plasma en estado estacionario se logra en unos 14 días. Cmax se adquiere entre 3-5 horas tras la dosificación oral. La biodisponibilidad de las tabletas orales es del 90% y el fármaco sufre una amplia metabolización hepática (deshidrogenación, hidroxilación y N-dealquilación). Su metabolito principal activo es el dehidro-aripiprazol, cuya semivida de de eliminación es de unas 94 horas. El fármaco de administración parenteral se excreta solo en trazas, y sus metabolitos, activos o no, se excretan por vía fecal y orina.
 El aripiprazol se metaboliza por el citocromo P450 isoenzima 3A4 y 2D6. Debido a esto, la coadministración de aripiprazol con medicaciones que puedan potenciarlo (p.ej. paroxetina, fluoxetina) o inhibirlo (ej: carbamazepina) pueden aumentar o disminuir las concentraciones plasmáticas del aripiprazol. El dehidroaripiprazol se acumula típicamente en una proporción del 40% de la concentración de aripiprazol.

USO
 El aripripazol está asociado según los expertos, con una eficacia de largo plazo y menores recaídas, que las drogas clásicas. La droga se ha mostrado tan efectiva como el haloperidol combatiendo los síntomas positivos de la enfermedad, pero parece ser más eficaz aliviando los síntomas negativos como el aislamiento social y causando menos efectos adversos extrapiramidales.
 No se la ha asociado con la prolongación del QT, un efecto sobre el ritmo cardíaco que ha sido observado con la ziprasidona. Los efectos secundarios más comunes son: náuseas y sedación.
 En abril de 2008, la Comisión Europea autorizó su uso de para el tratamiento y prevención de episodios maníacos moderados o severos en pacientes con trastorno bipolar I, después de que el Comité de Productos y Medicamentos para Uso Humano (CHMP) emitiera su opinión positiva en febrero. Esta autorización se basa en los resultados de ocho ensayos clínicos, en fase III aleatorizados en los que participaron más de 2.400 personas y que confirmaron la eficacia, seguridad y tolerabilidad de aripiprazol en este tipo de episodios maníacos moderados y graves de trastorno bipolar de tipo I.

FORMAS DE DOSIFICACIÓN
 El aripiprazol está disponible en tabletas de 2, 5, 10, 15, 20 y 30 mg. El aripiprazol también está disponible en tabletas orodispensables de 10 y 15 mg, en soluciones de 1 mg/1 ml e inyecciones de 7,5 mg/ml (para efecto rápido).

ADVERTENCIAS SOBRE MEDICAMENTOS CON NOMBRES SIMILARES
 El sufijo '-prazol hace que se asocie incorrectamente el fármaco con inhibidores de la bomba de protones (como omeprazol, pantoprazol y lansoprazol), que se usan para tratar la úlcera péptica. No obstante, aripiprazol es un tipo de fármaco completamente diferente y puede producir efectos secundarios innecesarios si se prescribe para la úlcera péptica.

Quetiapina

 La Quetiapina comercializada por AstraZeneca bajo la marca Seroquel, pertenece a una serie de neurolépticos conocidos como antipsicóticos atípicos, que en las últimas décadas se han convertido en alternativas cada vez más populares a antipsicóticos típicos como el haloperidol.

Un mapa neuronal para conocer la Esquizofrenia

Saber exactamente dónde se encuentran las interneuronas colinérgicas en el estriado ayudará a descubrir el origen de ciertas patologías psiquiátricas, como la esquizofrenia.

La elaboración de mapas de distribución de ciertos tipos de neuronas, en concreto de las interneuronas colinérgicas, podría aclarar la causa de la aparición de algunas enfermedades mentales, como la esquizofrenia. Así se ha puesto de manifiesto en un estudio dirigido por Javier Bernácer, biólogo e investigador del laboratorio de Neuromorfología Funcional de la Clínica Universitaria de Navarra.

Centros cerebrales de la anhedonia en la Esquizofrenia

Los últimos estudios realizados en pacientes con esquizofrenia a los que se le realizaron Tomografía por emisión de positrones (PET) y Resonancia magnética (RM) midiendo la respuesta de placer o displacer a olores agradables y desagradables revelaron por primera vez la conexión entre específicas alteraciones en el funcionamiento cerebral y la dificultad subjetiva de reaccionar emocionalmente ante olores en la esquizofrenia.

Olanzapina

La Olanzapina (Zyprexa, Zyprexa Zydis, o en combinación con fluoxetina Symbyax) es un antipsicótico atípico, aprobado por la FDA para el tratamiento de la esquizofrenia el 30 del 9 de 1996; episodios depresivos asociados con el trastorno bipolar como parte de la formulación de Symbyax el 24 del 12 de 2003; episodios agudos de manía y tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar el 14 del 1 de 2004. Las formulaciones de la olanzapina son fabricadas y distribuidas por la compañía farmacéutica Eli Lilly, cuya patente expira en 2011.